对话医生：潘洪秋

市三院肺科主任医师

王大爷今年75岁，平时经常锻炼，身体很好。最近半月，他经常头疼，去医院检查，发现各项指标都在正常范围。一周前，老人病情加重住院，很快就大小便失禁，检查脑脊液提示感染。后来，老人被转至市三院，当天脑脊液检查找到结核菌基因，同时痰中找到结核杆菌，最终明确诊断为结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎大多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可没有结核接触史，临床症状往往轻重不一，一般表现为结核中毒症状，如低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。如果有脑膜刺激症状和颅内压增高，早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1-2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

如早期未能及时治疗，发病4-8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

老年人结核性脑膜炎的特点表现为头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但是在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

诊断依据包括：患者有其他部位结核病史，如肺结核病史；多数急性或亚急性起病；主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等；外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据；脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-500×10∧6/L；蛋白增高，通常为1-2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌；头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。

目前，市三院引入国际先进检测方法gene-xpert，能够快速、准确诊断肺结核、结核性脑膜炎等结核病，为患者带来福音。（潘锋 杨泠）